Когда выпадают молочные зубы: календарь смены, порядок и что делать, если что-то идёт не так

У человека 20 молочных зубов и 32 постоянных, включая зубы мудрости. Молочные зубы закладываются ещё внутриутробно, на 6–8 неделе беременности, и к рождению их коронки уже сформированы в челюсти. Зачатки постоянных появляются позже — часть тоже до рождения, часть в первые годы жизни — и располагаются под корнями молочных.

Смена происходит не потому, что молочный зуб «состарился». Постоянный зуб, начиная прорезываться, давит на корень молочного, и специальные клетки постепенно этот корень рассасывают. Когда от корня не остаётся ничего, коронка держится только на десне — зуб шатается и выпадает. Именно поэтому у выпавшего молочного зуба нет корня, и это нормально, а не признак того, что он «обломился».

Из этого механизма следуют почти все ответы, которые будут ниже. Если молочный зуб не шатается, значит, его корень не рассосался — потому что постоянный зуб ещё не подошёл или пошёл в обход. Если постоянный уже виден, а молочный на месте, значит, что-то нарушило порядок.

Прорезыванию молочных зубов приписывают почти всё, что происходит с ребёнком в первые два года. Стоит разделить то, что действительно связано с зубами, и то, что просто совпадает по времени.

Связано с прорезыванием: обильное слюнотечение, желание грызть всё подряд, покраснение и припухлость десны над зубом, беспокойство и плохой сон за несколько дней до появления зуба, снижение аппетита, небольшой подъём температуры — до 37,5 °C.

С прорезыванием не связано: температура выше 38 °C, понос, рвота, кашель, сыпь, насморк с зелёным отделяемым. Всё это — признаки инфекции, которую нужно лечить, а не ждать зуб. Совпадение объяснимо: в 6–12 месяцев ребёнок теряет материнские антитела и начинает тянуть в рот всё подряд, и болеет он в это время чаще именно поэтому.

Что помогает: охлаждённый (не замороженный) прорезыватель, чистый палец родителя для лёгкого массажа десны, при выраженном беспокойстве — детское обезболивающее по возрасту и по инструкции. Что не помогает и небезопасно: гели с лидокаином (риск передозировки у младенца), «зубные» гомеопатические таблетки, надрезание десны, янтарные бусы. Особенно последнее: бусы не имеют никакого эффекта, а риск удушения реальный.

Уход начинается с первого зуба: протирать его после кормления марлей или силиконовой щёточкой-напальчником, а с года — чистить щёткой с пастой с фтором в количестве с рисовое зерно. Ночное кормление из бутылочки со смесью, соком или компотом после появления зубов — главная причина «бутылочного» кариеса, который разрушает передние зубы к двум годам.

Обратите внимание на первую строку. Первые постоянные моляры — «шестёрки» — прорезываются позади всех молочных зубов в 6–7 лет, и на их месте ничего не выпадает. Родители часто принимают их за молочные — и это самая дорогая ошибка в детской стоматологии. Шестёрки появляются, когда ребёнок ещё плохо чистит зубы, стоят далеко и труднодоступны для щётки, а эмаль у только что прорезавшегося зуба ещё не до конца минерализована. Кариес на них — самый частый в этом возрасте, и лечить его нужно как постоянный зуб, потому что он и есть постоянный.

То же самое касается «семёрок» в 11–13 лет. Если ребёнок жалуется, что «сзади болит и что-то растёт», — это скорее всего второй моляр, а не молочный зуб.

Если не уверены, молочный перед вами зуб или уже постоянный, — признаки собраны в отдельной статье.

«На осмотре я показываю родителям шестёрку и говорю: этот зуб останется у ребёнка на всю жизнь. Почти каждый раз в ответ удивление — думали, что все зубы во рту у семилетки временные. А потом смотрим на этот зуб внимательно, и часто там уже есть что лечить. Если бы родители знали, что он постоянный, чистили бы его иначе.»

— Зайцева Дарья Максимовна, детский врач-стоматолог клиники «ПроУлыбки», 3+ года практики, более 500 пролеченных зубов

В большинстве случаев — ждать. Расшатывание длится от нескольких дней до нескольких недель, и это естественный процесс, который лучше не торопить: зуб выпадает сам, безболезненно, часто во время еды.

Что можно делать дома: разрешить ребёнку аккуратно пошатывать зуб чистым пальцем или языком, давать твёрдую пищу — яблоко, морковь, сушки. Что делать не стоит: привязывать нитку к дверной ручке, вырывать силой, пытаться «помочь» пассатижами из семейных легенд. Если корень ещё не рассосался до конца, насильственное удаление означает разрыв тканей, кровотечение и риск занести инфекцию.

Когда всё же нужно к врачу:

• Зуб шатается больше 3–4 недель и не выпадает. Возможно, часть корня не рассосалась и держит его. Врач оценит по снимку и при необходимости удалит — это занимает минуту и обычно не требует даже анестезии, достаточно аппликационного геля.

• Десна вокруг покраснела, опухла, ребёнку больно жевать. Признаки воспаления, а не нормальной смены.

• Позади шатающегося молочного уже виден постоянный зуб. Об этой ситуации — отдельный раздел ниже.

• Ребёнок боится и отказывается есть. Иногда проще одно короткое посещение, чем две недели уговоров.

Удаление подвижного молочного зуба с рассосавшимися корнями в клинике «ПроУлыбки» — 1 770 ₽. Если корни не рассосались — 2 660 ₽, с анестезией.

Ситуация, которая пугает родителей больше всего: у ребёнка позади нижних передних молочных зубов вырос второй ряд — постоянные резцы, а молочные при этом крепко стоят на месте. Выглядит действительно тревожно, а называется просто — второй ряд, или «акульи зубы».

Механизм такой. Зачаток постоянного нижнего резца изначально расположен чуть кзади от корня молочного. В норме, прорезываясь, он рассасывает этот корень и занимает его место. Но если постоянный зуб пошёл вверх, минуя корень молочного, корень не рассасывается — и оба зуба оказываются во рту одновременно. Чаще всего это происходит именно с нижними резцами в 6–7 лет.

Что делать. Если молочный зуб при этом хоть немного подвижен — обычно достаточно подождать 2–3 недели: он выпадет сам, а постоянный под давлением языка сместится вперёд и встанет в ряд. Если молочный неподвижен, его удаляют — это освобождает место для постоянного и даёт ему возможность занять правильную позицию. Ждать месяцами не стоит: чем дольше два зуба стоят рядом, тем больше вероятность, что постоянный так и останется сзади.

Нужны ли брекеты. В подавляющем большинстве случаев после удаления молочного зуба постоянный выравнивается самостоятельно за несколько месяцев. Ортодонтическое вмешательство требуется редко и решается позже, когда прорежутся остальные резцы. Но показать ребёнка ортодонту в 7 лет в любом случае полезно — об этом ниже.

Ранняя потеря молочного зуба — до того, как постоянный готов прорезаться, — случается по трём причинам: травма (упал, ударился), запущенный кариес с разрушением зуба и удаление из-за осложнений кариеса.

Проблема не в самом отсутствии зуба, а в том, что произойдёт с местом, которое он занимал. Соседние зубы начинают смещаться в образовавшийся промежуток, а зуб-антагонист на противоположной челюсти — выдвигаться. Через год-два, когда постоянный зуб наконец соберётся прорезаться, места для него уже нет. Итог — он выходит вне ряда, поворачивается или остаётся в кости. Это одна из самых частых причин ортодонтического лечения в подростковом возрасте, и она полностью предотвратима.

Решение называется «сохранение места»: ортодонт устанавливает небольшую конструкцию — держатель пространства, — которая не даёт соседним зубам сдвинуться. Особенно это важно при ранней потере молочных моляров: они стоят в челюсти дольше всех, до 10–12 лет, и промежуток от них закрывается быстро.

Если молочный зуб выпал раньше 5 лет или был удалён из-за кариеса — это повод показать ребёнка ортодонту, даже если ничего не беспокоит.

Пик травм передних зубов приходится на 1,5–3 года, когда ребёнок учится ходить и бегать, и на 7–10 лет — велосипед, самокат, спорт. Молочный зуб после удара может вести себя по-разному, и тактика в каждом случае своя.

• Зуб вбит в десну. Выглядит так, будто стал короче или исчез. Вставлять и вытягивать нельзя. Нужен снимок: важно, не задет ли зачаток постоянного. Чаще всего вбитый молочный зуб самостоятельно «выдвигается» обратно за несколько недель.

• Зуб сместился или шатается. Мягкая пища, покой, осмотр в ближайшие дни. При сильной подвижности врач может зафиксировать зуб или удалить, если он мешает смыканию.

• Откололся кусочек. Если скол небольшой и зуб не болит — восстановят пломбой. Если обнажена пульпа (видна розовая точка, зуб реагирует на всё) — нужно в клинику в тот же день.

• Зуб выпал целиком. Молочный зуб обратно не вставляют — есть риск повредить зачаток постоянного. Прижать ранку, показать врачу в ближайшие дни, чтобы убедиться, что в лунке не осталось фрагментов корня.

• Зуб потемнел через несколько недель после удара. Признак гибели пульпы. Иногда достаточно наблюдения, иногда требуется лечение или удаление — решается по снимку.

При любой травме зуба у ребёнка младше 6 лет снимок обязателен: главное, что нужно исключить, — повреждение зачатка постоянного зуба, который расположен прямо над корнем молочного.

Обратная ситуация: ребёнку 8 лет, а ни один молочный зуб не сменился. Или молочный клык стоит в 13. Причины разные, и тактика зависит от того, что покажет снимок.

• Индивидуальный темп. Самая частая причина. Сроки смены наследуются — если у родителей зубы менялись поздно, у ребёнка, скорее всего, тоже. Отставание на год при нормальном порядке — вариант нормы.

• Постоянный зуб есть, но идёт неправильно. Прорезывается в сторону, упирается в соседний зуб или в корень молочного, не рассасывая его. Молочный при этом стоит. Решение принимает ортодонт по панорамному снимку или КТ.

• Зачаток постоянного зуба отсутствует. Встречается нечасто, но встречается: врождённое отсутствие зачатка, чаще всего вторых премоляров и боковых резцов. Молочный зуб в этом случае никто «не выталкивает», и он может простоять до 20–30 лет. Это единственный случай, когда молочный зуб намеренно сохраняют и лечат как постоянный, — а в перспективе на его месте планируют имплант.

• Общие причины. Некоторые эндокринные состояния и дефицит витамина D замедляют смену зубов. Если задержка выраженная и касается всех зубов сразу, врач может направить к педиатру.

Что важно: определить причину без снимка невозможно. Панорамный снимок челюстей в 7–8 лет показывает все зачатки постоянных зубов, их положение и то, как идёт рассасывание корней молочных. Это одно из самых полезных исследований в детской стоматологии, и оно даёт ответы на большинство вопросов из этой статьи.

Самое распространённое родительское заблуждение звучит логично: молочный зуб временный, зачем тратить деньги и нервы ребёнка на его лечение, если через два года он выпадет сам. Причин четыре, и каждой достаточно.

Кариес молочных зубов идёт быстро. Эмаль у молочных зубов тоньше, дентин мягче, полость зуба относительно больше. От пятна до пульпита у ребёнка проходит не годы, как у взрослого, а месяцы. Зуб, который «мы посмотрим через полгода», к следующему осмотру часто уже болит.

Под молочным зубом растёт постоянный. Корни молочного моляра буквально обхватывают зачаток постоянного премоляра. Если воспаление с корня молочного зуба переходит на зачаток, постоянный зуб выходит с дефектом эмали — жёлто-коричневыми пятнами или недоразвитой коронкой. Это не лечится, только маскируется, и остаётся на всю жизнь.

Ранняя потеря зуба ломает прикус. Об этом сказано выше: удалённый в 4 года молочный моляр означает высокую вероятность брекетов в 12.

Жевание, речь, ночной сон. Ребёнок с больными жевательными зубами жуёт на одной стороне, глотает крупные куски, хуже спит. Молочные зубы участвуют в формировании речи — ранняя потеря передних отражается на произношении.

Есть и практический аргумент: лечение молочного зуба на ранней стадии — это 15–20 минут в кресле и понятная сумма. Лечение пульпита молочного зуба — это несколько визитов, анестезия и ребёнок, который потом боится стоматологов. Раннее лечение дешевле во всех смыслах.

Подход отличается от взрослого: молочный зуб нужно сохранить до естественной смены, а не на десятилетия, и методы подбираются под это.

• Стадия белого пятна. Кариес, который ещё не разрушил эмаль, лечится без сверления — методом инфильтрации Icon: поры эмали пропитываются составом, который останавливает процесс. Без анестезии, за один визит, 6 100 ₽.

• Небольшая полость. Пломба из стеклоиономерного материала (4 430 ₽) или фотополимера (5 550 ₽). Стеклоиономер выделяет фтор и хорошо переносит влажную среду детского рта; фотополимер прочнее и эстетичнее.

• Значительное разрушение. Реставрация молочного зуба (7 990 ₽) или стандартная детская коронка (6 000 ₽). Коронка на молочный моляр — не экзотика, а стандарт: она защищает зуб целиком до смены и не требует переделки, в отличие от большой пломбы на тонких стенках.

• Воспаление пульпы. При обратимом пульпите — покрытие пульпы препаратом Biodentine (2 410 ₽), который стимулирует образование защитного слоя. При необратимом — лечение каналов по детскому протоколу или удаление, если зуб близок к естественной смене.

• Профилактика. Герметизация фиссур — 2 660 ₽ за зуб: жевательные бороздки заполняются текучим составом, и налёт в них не задерживается. Особенно важна для только что прорезавшихся постоянных шестёрок. Профессиональная гигиена при молочном прикусе — 4 500 ₽, при сменном — 5 500 ₽.

И отдельно — адаптационный визит (1 500 ₽): ребёнок знакомится с кабинетом, врачом, инструментами, а лечение не проводится. Для тревожных детей это разница между спокойным лечением через неделю и истерикой в кресле.

Большинство детских страхов перед стоматологом формируется не в кресле, а дома, за день до визита. Родитель хочет успокоить — и делает наоборот.

Фразы, которых стоит избегать: «не бойся», «больно не будет», «тебе только посмотрят» (если планируется лечение), «укол», «сверлить», «вырывать». Ребёнок слышит в них не успокоение, а список того, чего нужно бояться, — до этого он мог вообще не подозревать, что стоматолог связан с болью.

Что работает: описывать визит как рутину — «пойдём считать зубы», «покажем врачу, как ты их чистишь»; поиграть дома в стоматолога с игрушкой; прийти на адаптационный приём, где ничего не лечат. На первом визите присутствие родителя обязательно, но с одним условием — не вмешиваться в разговор врача с ребёнком и не комментировать происходящее, даже из лучших побуждений. Контакт «врач — ребёнок» строится быстро, а разрушается ещё быстрее.

Если у ребёнка уже был неудачный опыт — скажите об этом врачу до приёма. Это меняет тактику: первый визит будет короче, а лечение начнётся с самого простого зуба, чтобы восстановить доверие.

Ещё одна практическая деталь: не назначайте визит на время дневного сна и не приходите голодными. Уставший ребёнок не выдержит и десяти минут в кресле, какой бы хорошей ни была подготовка.

Возраст 6–12 лет — самый уязвимый для эмали. Одновременно во рту стоят молочные зубы с рассасывающимися корнями, постоянные с ещё незрелой эмалью и промежутки, где всё застревает. При этом ребёнок уже чистит зубы «сам», но моторики для качественной чистки ещё не хватает.

1. До 8–9 лет родитель дочищает. Ребёнок чистит сам, потом взрослый проходит по всем поверхностям ещё раз. Это не недоверие, а физиология: мелкая моторика для чистки жевательных зубов изнутри формируется примерно к 8–10 годам.

2. Паста с фтором по возрасту. Для детей 3–6 лет — около 1000 ppm, с 6–7 лет — взрослая концентрация 1450 ppm, количество — с горошину. Фтор укрепляет незрелую эмаль постоянных зубов, и это самая эффективная профилактика кариеса из доступных дома.

3. Особое внимание шестёркам. Пока они не встали в полный рост, их жевательная поверхность ниже соседних зубов, и обычная чистка их пропускает. Щётку нужно ставить перпендикулярно и чистить этот зуб отдельно.

4. Ограничить перекусы, а не сладкое как таковое. Кариес зависит не от количества сахара, а от того, как часто он попадает на зубы. Конфета после обеда вреднее для зубов не больше, чем сам обед. Та же конфета, растянутая на два часа, — совсем другая история.

5. Осмотр каждые 3–4 месяца. У взрослых интервал полгода, у детей в сменном прикусе — короче, потому что кариес развивается быстрее, а изменения во рту идут постоянно.

Оптимальный возраст первого визита — 6–7 лет, когда прорезались шестёрки и первые постоянные резцы. Это не значит, что в 7 лет начнут что-то ставить. Задача первой консультации — оценить, как идёт смена, хватает ли места постоянным зубам, нет ли скелетных нарушений, которые исправляются только в период роста.

Поводы прийти раньше плановых 7 лет:

• ребёнок дышит ртом, спит с открытым ртом, храпит;

• нижняя челюсть заметно впереди или заметно позади верхней;

• передние зубы не смыкаются, между ними остаётся щель при закрытом рте;

• челюсть смещена в сторону при смыкании;

• сосание пальца или пустышки после 3 лет;

• ранняя потеря молочного зуба;

• «акульи зубы».

Часть этих проблем в 7 лет решается простой съёмной пластинкой за несколько месяцев, а в 14 — только брекетами за два года, а иногда и с удалением зубов. Подробно о том, что и когда можно исправить в детском возрасте, — в отдельной статье об исправлении прикуса у детей.

Больно ли, когда выпадает молочный зуб?

В норме нет. Корень к этому моменту рассосался полностью, зуб держится на десне и отделяется без боли, с каплей крови или вовсе без неё. Болезненность и отёк — признак того, что процесс идёт не так, и повод для осмотра.

Что делать с ранкой после выпадения?

Прижать чистой марлей или ватным диском на 5–10 минут. Не полоскать активно в первые часы, не есть горячее и не трогать место языком. К следующему дню ранка обычно затягивается. Если кровотечение не останавливается за 15–20 минут — к врачу.

У ребёнка выпал зуб, а новый не растёт уже несколько месяцев. Это нормально?

Чаще всего да. Промежуток между выпадением молочного и появлением постоянного может составлять от нескольких недель до 6–8 месяцев, особенно для клыков и премоляров. Если прошло больше года или зуб на другой стороне уже давно вырос — стоит сделать снимок.

Постоянные зубы выросли жёлтыми. Почему?

Постоянные зубы всегда темнее молочных — у них толще дентин, который придаёт жёлтый оттенок. На фоне белых молочных это заметно. Отбеливать ничего не нужно; когда все зубы сменятся, разница исчезнет. Другое дело — пятна, полосы или явно неровная поверхность эмали: это может быть нарушением минерализации, и его лучше показать врачу.

Постоянные резцы вышли с зазубренными краями. Это дефект?

Нет. Волнистый режущий край — так выглядит только что прорезавшийся резец у всех детей. Бугорки стираются естественным образом за первые год-два.

Между передними зубами появилась щель. Нужны брекеты?

В 7–9 лет щель между центральными резцами — норма, её даже называют «стадией гадкого утёнка». Промежуток закрывается сам, когда прорезываются клыки в 11–12 лет и сдвигают резцы к центру. Если щель сохраняется после прорезывания клыков или очень широкая — консультация ортодонта.

Можно ли давать обезболивающее при прорезывании постоянных зубов?

Постоянные зубы обычно прорезываются без выраженной боли. Дискомфорт бывает при прорезывании шестёрок и семёрок, когда над зубом остаётся «капюшон» десны. Обычно достаточно мягкой пищи и гигиены; если десна воспалилась и болит — к врачу, а разовая доза детского обезболивающего по возрасту допустима.

Молочный зуб потемнел, но не болит. Что это?

Чаще всего — последствие травмы: удар привёл к гибели пульпы, и зуб изменил цвет. Иногда это не требует вмешательства, но всегда требует снимка: погибшая пульпа может стать источником воспаления у корня, а под ним — зачаток постоянного.

Нужно ли удалять молочный зуб, если под ним уже виден постоянный на снимке?

Не обязательно. Если корни молочного рассасываются и он начал шататься, процесс идёт правильно. Удаляют, когда молочный мешает: не рассасывается, отклоняет постоянный или воспалён.

Что делать, если ребёнок выбил постоянный зуб?

Найти зуб, взять его за коронку, не трогая корень, ополоснуть молоком или физраствором — не водой — и попытаться вставить в лунку. Если не получается, положить в стакан с молоком и в течение 30–60 минут доехать до врача. Постоянный зуб можно спасти. Молочный вставлять обратно нельзя — можно повредить зачаток постоянного.

6. Сверьтесь с таблицей. Отклонение до полугода — норма. Больше года или нарушенный порядок — повод для визита.

7. Найдите во рту у ребёнка шестёрки. Если ему больше 6 лет, они уже там, позади всех молочных. Убедитесь, что они чистятся и на них нет тёмных точек.

8. Запишитесь на осмотр, если давно не были. В период смены зубов интервал — 3–4 месяца.

9. Консультация ортодонта в 6–7 лет — даже если внешне всё ровно. Скелетные нарушения снаружи не видны, а окно для их простого исправления закрывается к 10–11 годам.

В клинике «ПроУлыбки» в Москве детей принимает Зайцева Дарья Максимовна — детский врач-стоматолог, специализируется на лечении кариеса и его осложнений у детей, восстановлении молочных зубов коронками и психологической адаптации маленьких пациентов. Первый визит может быть адаптационным — без лечения, чтобы ребёнок познакомился с кабинетом.

Все услуги и цены — на странице детской стоматологии. Запись: +7 (495) 744-33-74, 1-й Котляковский переулок, 2Ак3, или онлайн на сайте.

Молочные зубы прорезываются с 6 месяцев до 3 лет, сменяются с 6 до 12–13. Отклонения на полгода в любую сторону — норма, порядок важнее сроков.

Первые постоянные зубы — шестёрки — появляются в 6–7 лет позади молочных, и ничего на их месте не выпадает. Это постоянные зубы на всю жизнь, и следить за ними нужно с первого дня.

Шатающийся зуб — ждать, «акульи зубы» — не ждать дольше 2–3 недель, ранняя потеря зуба — к ортодонту, задержка смены — на снимок. И лечить молочные зубы обязательно: под каждым из них растёт постоянный.

Информация носит ознакомительный характер. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Результат индивидуален.